Resumen Estructurado

Objetivo: comparar entre sí los cambios en el volumen pulmonar y los trastornos cardiorrespiratorios producidos como consecuencia de dos métodos diferentes de aspiración traqueal de neonatos intubados y ventilados mecánicamente: aspiración endotraqueal abierta (AA) vs. Cerrada (AC).

Diseño: ensayo clínico con diseño pre-post, aleatorizado y simple ciego.

Emplazamiento: unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de un Hospital Universitario.

Población de estudio: treinta neonatos ventilados mecánicamente, 20 en modalidad Mandatoria Sincronizada Intermitente (SIMV) y 10 modo de Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO). Se incluyeron neonatos ventilados de menos de diez semanas de vida que precisaron aspiración endotraqueal como parte de sus cuidados al menos dos veces al día. Se excluyeron aquellos que presentaron alguna malformación congénita mayor, hipotensión refractaria o que requerieron altas concentraciones de oxígeno (FIO2 0,9). Cuatro pacientes estaban miorrelajados farmacológicamente.

Intervención: a cada paciente se le realizó, en orden aleatorio, AA y AC usando en todos los casos un catéter de aspiración de 6 FG, a una presión negativa de –19 kPa, durante seis segundos, y se repitió un minuto más tarde.

Medición del resultado: desde dos minutos antes de realizar la técnica hasta cinco minutos después de finalizarla, se determinaron de manera continua los cambios de volúmenes pulmonares (DV_P) medidos mediante pletismografía inductiva respiratoria, la saturación de oxígeno (SatO₂) y la Frecuencia Cardiaca (FC) y se registraron los valores mínimos de esos parámetros producidos en los 60 segundos tras la aspiración. Con datos procedentes de un estudio piloto se calculó un tamaño muestral de 20 y 10 neonatos en los grupos SIMV y VAFO respectivamente para detectar una diferencia en el DV_P del 10% entre ambos métodos de aspiración, con un poder de 0,9 y un error alfa de 0,05 en un contraste bilateral.

Resultados principales: los pacientes sometidos a SIMV no mostraron diferencia entre los DVP máximos de los grupos AC y AA (DV_P medio: 3,5 ml/kg, intervalo de confianza del 95% [IC95%]: -2,8 a 9,7) ni en el tiempo de recuperación del Volumen Pulmonar (trec) que tenía el paciente antes de su aspiración traqueal (trec medio: 4 segundos, IC 95%: -5 a 13). Los pacientes en VAFO, tras recibir AA, presentaban un trec 13 segundos más largo que tras AC (IC 95%: 0 a 27), pero no se encontró diferencia en los DVP máximos (media: 0,1 mV; IC 95%: -0,02 a 0,22). En cuanto a los parámetros hemodinámicos y gasométricos, el único cambio significativo hallado fue una discreta reducción transitoria de la SatO2 tras AC en los niños en SIMV (media 6%; IC 95%: 2,1 a 9,8).

Conclusión: tanto la AC como a AA producen disminuciones transitorias en la FC y en la SatO₂ en neonatos ventilados. En modalidad SIMV no se encuentran diferencias en los DV_P ni en sus trec entre ambos sistemas de aspiración, y sólo la caída de la SatO₂ es mayor con la AC. En aquellos en VAFO no se hallaron diferencias en sus DV_P, ni en la magnitud de la caída de FC y SatO₂ aunque sí un t_rec discretamente más largo tras la AA.

Conflicto de intereses: no consta.

Fuentes de financiación: no consta.

Comentario Crítico

Justificación: la AC es una técnica diseñada originalmente para evitar la caída de la presión media alveolar durante la VAFO y el consecuente desreclutamiento alveolar como consecuencia de maniobras de aspiración endotraqueal. Más tarde, su uso se extendió en algunas unidades neonatales justificando su empleo también en ventilación mecánica convencional argumentando una menor tasa de infecciones relacionadas con ventilación mecánica (porque la manipulación del sistema cerrado parece técnicamente más limpia), aunque no se ha podido demostrar hasta el momento esta afirmación¹ y/o por su aparente menor repercusión en variables fisiológicas como la SatO₂. Para poder recomendar y generalizar el uso de una técnica es imprescindible conocer su seguridad, su efectividad y su relación coste-beneficio (los sistemas de AC son más caros que los de AA) con respecto al estándar del momento. El estudio valorado puede contribuir en este sentido, por lo que lo consideramos sobradamente pertinente.

Validez o rigor científico: la aleatorización asegura que el orden AA-AC o AC-AA no influya, para evitar el “efecto lavado” (p. ej. que la aspiración previa con AC prevenga el desreclutamiento que se produciría si la aspiración AA se realizara desde el principio, etc…). Ello dota de rigor al resultado. Como los propios autores reconocen, existen ciertas diferencias entre los grupos VAFO y SIMV, y por ello los resultados se presentan para ambos grupos por separado. El grupo VAFO contiene individuos de mayor edad gestacional, de menor edad cronológica, de patología pulmonar más grave, cuatro neonatos recibieron iNO, y en él cayeron todos los casos miorrelajados. Por otro lado, un tamaño muestral de n = 20+10 individuos es suficiente para determinar la diferencia de los Vp entre los métodos de aspiración con la potencia y los errores que describen los autores, pero el estudio hace otros contrastes de hipótesis (t_rec en SIMV, desaturación en los VAFO, o las caídas de la FC) en los que no se explicita esos parámetros y en los que sin duda el tamaño muestral juegua un papel en la falta de potencia estadística (algunos IC 95% son extremadamente amplios). Ello podría explicar por qué el presente estudio contradice en parte los hallazgos de otros similares en los que se afirma que la AC disminuye los episodios hipoxémicos y las bradicardias². Por último, parece que puede haber problemas en la técnica de cegamiento. Los pacientes están enmascarados, pero los autores describen que intentaron asegurar el doble ciego colocando una mampara entre el investigador y la persona que realizaba las aspiraciones. Ello podría ser eficaz como cegamiento visual, pero el investigador podría averiguar qué tipo de aspiración se estaba realizando en cada momento simplemente escuchando la alarma de desconexión del ventilador en los casos AA. El principal error, a nuestro juicio, es que las variables que incluyen tiempo de duración deberían haberse analizado con más rigor mediante análisis de supervivencia, y no - como hacen los autores - considerando el tiempo hasta un evento (recuperación del Vp) como una variable cuantitativa normal (no existe el tiempo negativo).

Relevancia clínica: este estudio pretende comparar los efectos de la AA y de la AC sobre el Vp, la SatO₂ y la FC de neonatos ventilados. Puede afirmarse (con 20% de probabilidad de error) que ni en SIMV ni en VAFO los neonatos medianamente graves sometidos a AA se desreclutan más de un 10%, y que los neonatos ventilados con VAFO y sometidos a AA tardan 13 segundos más en recuperarse del desreclutamiento que los sometidos a AC. Este resultado es lógico (la AA implica despresurización), pero claramente de una mínima importancia clínica, toda vez que la SatO₂ sólo cambia mínima y transitoriamente si el aspirado se hace mediante AC y con el neonato en SIMV, un resultado claramente poco verosímil.

Aplicabilidad en la práctica clínica: llama la atención que en el estudio se excluyeran los neonatos más enfermos, es decir, los que probablemente se encuentren más inestables y para los que sería más importante determinar la seguridad, efectividad y eficiencia de ambas técnicas de aspirado traqueal. Así que a nuestro juicio este trabajo tiene muy poca aplicabilidad directa a la práctica clínica. Es, desde luego, insuficiente para recomendar uno u otro tipo de método de aspiración endotraqueal, y es poco probable que el uso de AA resultase coste-efectivo en una evaluación económica rigurosa.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Aparicio Sánchez JL, Modesto i Alapont V. En neonatos ventilados mecánicamente, la aspiración traqueal cerrada, comparada con la aierta, no ha demostrado ser más eficaz y segura. Evid Pediatr. 2009;5:23.

Bibliografía

1. Subirana M, Solà I, Benito S. Sistemas de aspiración traqueal cerrados versus sistemas de aspiración traqueal abiertos para pacientes adultos con ventilación mecánica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. Woodgate PG, Flenady V. Aspiraciónón traqueal sin desconexión en recién nacidos intubados con asistencia respiratoria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).